Projet de loi HPST : un texte inacceptable et bien loin des enjeux

mai 4, 2009

Le projet de loi Hôpital, Patients, Santé et Territoire a été voté le 18 mars 2009 dernier à l’Assemblée nationale. Roselyne Bachelot, ministre de la Santé et des Sports, présente un texte attrappe-tout et confus, qui entend à la fois réformer la gouvernance de l’hôpital, l’organisation territoriale des soins ou encore le pilotage de la politique de santé publique.

Disons d’emblée que la logique globale de ce texte est une logique comptable visant à faire des économies à marche forcée tant sur les personnels médicaux que sur la consommation médicale des patients. Remarquons aussi que, sur la méthode, la procédure d’urgence a été déclenchée. Elle a pour effet de ne permettre qu’une seule lecture par chambre. Le gouvernement se rend donc coupable de confisquer en partie le débat démocratique sur des questions fondamentales.

Ce texte doit interpeller les socialistes pour plusieurs raisons:

–          Ce texte institue une nouvelle dérégulation du système de santé :

Concentration des pouvoirs à l’hôpital public. Le texte renforce les pouvoirs des directeurs généraux qui auront vocation à devenir les véritables « patrons » de l’hôpital (conformément à l’injonction formulée par le Président de la République). Surtout, ces directeurs pourront être recrutés dans le secteur privé et auront clairement pour feuille de route de gérer les hôpitaux comme des chefs d’entreprises. Malgré leurs qualités, les gestionnaires que sont les directeurs d’hôpitaux ne sont pas qualifiés pour juger des aptitudes médicales des personnels soignants. De plus, on imagine mal comment l’hôpital pourrait être géré sans les soignants sans risquer blocages et crispations ; la collégialité doit être le principe de gouvernance de l’hôpital.

La mise en concurrence des hôpitaux publics entre eux est institutionnalisée : les hôpitaux rencontrant des difficultés de recrutement de médecins pourront proposer des contrats spécifiques et des rémunérations généreuses. Certes, cette pratique existe déjà dans certains hôpitaux en Région, qui rémunèrent des remplaçants à prix d’or. Mais il s’agit véritablement d’inscrire dans la loi une pratique scandaleuse qui a pour effet d’une part d’individualiser la rémunération des praticiens hospitaliers et d’autre part de discriminer les hôpitaux moins attractifs ou moins bien dotés financièrement.

Convergence à marge forcée du public et du privé. Les missions de services publics pourront être confiées aussi bien aux hôpitaux publics qu’aux cliniques privées. Cette disposition repose sur le dogme selon lequel le secteur privé sera plus efficient que l’hôpital public. Toute comparaison entre les deux est biaisée : les cliniques privées ne sont, par nature, pas confrontées aux mêmes contraintes (en termes de publics, de pathologies, de pénurie du personnel…) que l’hôpital. Donnons plutôt à l’hôpital, qui s’adresse à chacun sans discrimination,  des moyens matériels ambitieux plutôt que d’organiser sciemment son naufrage.

De même, on peut remarquer que l’Etat ne joue pas son rôle en matière de politique du médicament : rien n’est envisagé pour lutter contre le caractère anticoncurrentiel des stratégies mises en œuvre par les laboratoires pour entraver le développement des médicaments génériques.

–          Ce texte évacue totalement la question centrale de la continuité des soins

Le problème de la démographie médicale n’est pas traité à la hauteur des enjeux. A l’heure actuelle, la répartition territoriale des professionnels de santé est très inégale (la Picardie compte 260 généralistes et spécialistes pour 100000 habitants alors que la région PACA en compte 419 par exemple). Cette situation, couplée au départ annoncé en retraite de nombreux praticiens (10% dans les années à venir), créé une intolérable situation d’injustice dans l’accès aux soins. Le gouvernement se contente d’actions incitatives, alors nous devons exiger des règles plus contraignantes, comme le plafonnement des nouvelles installations dans les zones surdotées en professionnels de santé (cette mesure vient d’être négociée avec les infirmières libérales, mais le gouvernement a abandonné sa transposition aux médecins face au lobby de leurs syndicats).

La question des dépassements d’honoraire est totalement escamotée. Ces dépassements ont doublé en 15 ans face à la dérégulation des tarifs médicaux, orchestré sous la pression des lobby des syndicats de médecins. Certaines mutuelles refusent, afin de ne pas cautionner cette dérive, de rembourser les dépassements d’honoraires. Ils représentent désormais 2 milliards d’euros (à comparer aux 18 milliards perçus par les médecins généralistes et spécialistes). Ajoutés aux franchises médicales, ces dépassements d’honoraires constituent un barrage à l’égalité d’accès à des soins de qualité.

Par ailleurs, le gouvernement propose la création de « communautés hospitalières de territoire », qui vise à spécialiser certains établissements et à mettre les hôpitaux en réseau. Ce concept pourrait être intéressant si on ne lisait pas en filigrane l’arrière-pensée du gouvernement visant une « rationalisation » de la carte hospitalière. La crainte de la fermeture d’hôpitaux de proximité, ruraux en particulier, est forte. De plus, on peut regretter que cette communauté hospitalière ne crée pas de ponts avec la médecine de ville, dans le cadre de maisons de santé par exemple.

 

–          La prévention n’est abordée qu’à la marge.

L’interdiction des open-bar a eu beaucoup d’écho dans les médias. Mais comment ne pas trouver contradictoire l’autorisation de la publicité pour le vin sur internet ? De même, alors que le développement de l’éducation à la santé représente un enjeu majeur d’une politique moderne de santé publique, la loi, se contente de déclarations d’intention sur le sujet ; notamment la création (éventuelle !) d’un fonds national pour le développement de l’éducation thérapeutique du patient doit faire l’objet d’un rapport, remis au parlement pour le décembre 2010…Enfin, alors que les crédits de la médecine préventive universitaire ont été massivement réduits depuis sept ans, celle-ci est encore une fois la grande oubliée de ce gouvernement.

La santé a bien entendu un coût et il n’est pas anormal de chercher à rendre le système de santé le plus efficace possible. Mais ce texte s’inscrit plus largement dans une stratégie court-termiste et libérale qui a pour effet de casser le service public. Elle rompt avec le principe d’universalité et de solidarité nationale qui fondent le service public de la santé depuis 1945. Alors que chacun doit pouvoir bénéficier du système selon ses besoins, cette politique conditionne le droit à la santé à la fois financièrement et géographiquement. Par conséquent, sous couvert de « responsabilisation » des usagers du service public de santé, elle n’a que pour effet d’écarter les plus précaires du système de soins. C’est précisément ce qui nous est insupportable et que nous devons combattre.

Tony Chesneau (G.E. Paris)

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